2024년도 ESG 행복 장학생

[일반부문-서식 1]  신청서-초・중・고・대 공통

2024년도 ESG 행복 장학생 신청서

“우리가 만드는 지속가능한 세상”

■ 인적사항

신청자		성명			생년월일				※ 사진 필수 첨부 (6개월 이내 촬영된 얼굴 사진/ 증명, 핸드폰 사진 가능)
		참여구분	[ ] 개인, [ ] 단체(인원: 명) ※ 영상, 노래, 댄스, 연기 분야만 단체 참여 가능 ※ 단체 참여자는 팀원 모두가 각각 작성해야 함 ※ 해당되는 곳에 ∨표 하세요.
		주 소
		연락처 (휴대폰)	본 인 : 보호자:
		이메일
		학 적	학교 학년 반(대학: 학과)
신청분야			• 미술(만화 □ / 일러스트 □ / 손 그림 □) • 영상 □ • 춤 □ • 노래(독창 □ / 합창 □ / 랩 □) • 연기 □ • 문학(시 □ / 산문 □ ) ※ 해당되는 곳에 ∨표 하세요 / 모든 분야는
작품제목
■ 장학금 수령계좌
은행명			계좌번호				예금주
※ 장학생 본인계좌 원칙 / 불가피한 경우 등본상 함께 거주하는 부모 계좌 가능 (서류상 확인된 경우)
위 내용은 사실과 다름이 없으며 사실과 다를 경우 일체의 권리를 포기합니다. 2024년 월 일 신청인 : (서명/인) 재단법인 안양시 인재육성재단 이사장 귀하

[일반부문-서식 2]  작품 설명서-초・중・고・대 공통

작품 설명서

“우리가 만드는 지속가능한 세상”

작품 제목
작품 분야
제출자	(팀의 경우 팀원 이름 모두 기재)
작품 설명 ※ 작성 시 유의사항 (작품 설명서 작성 시에는 삭제하고 쓰세요) □ 작성 방법: ‘우리가 만드는 지속가능한 세상’ 과 관련되어 ESG(환경, 사회, 지배구조) 요소를 표현한 방법을 기재하고, 브이로그(제작과정)를 서술해주세요. - 예시: 테러와 전쟁에서 자유로울 수 있는 평화로운 세상을 만화로 표현하며, 제작하게 된 동기, 작품 제작 의도, 표현하고 싶었던 메시지(주제) 등을 브이로그에 담아 설명해주세요 - 글꼴 및 크기 : 맑은고딕, 12pt, 장평 100%, 줄간격 180%

[일반부문-서식 3]  장학금 신청인 서약서-초・중・고・대 공통

장학금 신청인 서약서
본인은 안양시 인재육성재단 장학생으로 선발될 경우, 다음 의무사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다. 또한 이를 위반할 시 장학금 신청 및 지급이 제한 될 수 있음을 알고, 이에 동의합니다.
■ 장학생 성실 의무
장학생으로 선발된 모든 학생은 향후 ESG 행복 장학생 작품 상영회 및 장학증서 수여식에 필수로 참여해야 하며, 안양시 장학생으로서의 명예와 품위가 손상되지 않도록 성실히 활동해야 합니다. 이를 어길 시 장학금 지원이 어려울 수 있습니다. 이에 동의하십니까?
본 인	□ 동의함 □ 동의하지 않음
■ 장학금 신청인 유의사항
1) 반드시 제출자 본인의 순수 창작물이어야 하며 작품의 전체 또는 일부가 이미 유포된 작품을 제출하거나 선발 취지에 적합하지 않은 광고성, 명예훼손, 선정성, 폭력성이 짙은 작품은 심사 대상에서 제외되고, 선발된 이후라도 동 사실이 밝혀진 경우 장학금을 취소하고 환수할 수 있습니다. 2) 제출자는 작품이 제3자의 저작권, 초상권 등을 침해하지 않도록 주의의무를 다하여야 합니다. 3) 제출한 서류와 작품은 반환불가이며, 개인정보 보호 처리방침에 따라 재단에서 관리합니다. 4) 제출한 모든 작품은 재단과 기탁기관의 기록용, 별도 콘텐츠 제작용으로 촬영 및 홍보(홈페이지, SNS, 유튜브 등)에 활용될 수 있습니다. 5) 장학생 중 일부는 안양시와 GS파워주식회사의 장학생 홍보대사로서 연간 1~2회 공연 등에 참여할 수 있음을 알고, 해당 행사에 적극 참여하여야 합니다. 6) 제출한 작품에 의해 저작권과 관련하여 분쟁 발생 시 모든 책임은 제출자 본인에게 있으며 당사자는 분쟁해결을 위해 상호 노력하여야 합니다. * 해당 내용을 모두 숙지하였으며, 유의사항에 따라 이행하여야합니다. 이에 동의하십니까?
본 인	□ 동의함 □ 동의하지 않음
■ 학업 이행 등 장학생 자격 의무
장학금 지급기간 중 학업중단(자퇴, 제적 등) 또는 관외 지역으로 이사, 전학 시 장학금 지급이 중단될 수 있습니다. 해당 내용에 동의하십니까?
본 인	□ 동의함 □ 동의하지 않음
2024년 월 일 서약인: (서명/인)

[일반부문-서식 4]  개인정보 수집・이용・제공・조회 동의서-초・중・고・대 공통

개인정보 수집‧이용‧제공‧조회 동의서

(재)안양시 인재육성재단(이하‘재단’)이 장학금 지원 등과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공·조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 장학금 이중수혜를 확인하거나, 공공기관에서 정책 자료로 활용할 수 있도록 하거나, 재단 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 초·중등·고등 교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체)에게 제공하는데 동의합니다.

1. 수집·이용에 관한 사항

구분	수집․이용 목적	수집․이용 항목
필수	제출 자료의 진위 및 장학 대상자 장학금 이중수혜 확인, 선발, 홈페이지 게시, 프로그램 참여 안내, 사업 홍보, 민원처리, 재단 정관 제4조의 목적사업 활용, 법령상 의무 이행 등	• 개인식별정보: 신청서에 기재되는 사항 -주체자: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 계좌번호 등 -보호자: 성명, 생년월일, 연락처, 계좌번호(주체자의 통장이 없어 부득이한 경우) 등 • 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 - 학교, 주거, 소득, 재산, 성적, 타장학금 수혜정보 등 • 장학생 활동 및 장학금지원정보 - 장학생 활동사진, 장학 분야, 지급일시, 지급금액, 장학금 지원 내역 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됨
선택	공지사항 안내 등을 위한 연락	연락처, 이메일

※ 위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 1년간 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 종료 후에도, 법령상의무이행, 민원처리, 사업홍보, 정관 제4조의 목적사업관련 필요한 경우 보유 · 이용할 수 있습니다.

※ 위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청, 선정, 지급과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인	필수항목 : □동의함 □동의하지 않음	선택항목 : □동의함 □동의하지 않음

※ 정보주체가 만 14세 미만 아동인 경우 법정대리인이 명하여 주시기 바랍니다.

(동의서-1)

2. 제공·조회에 관한 사항

제공·조회 대상기관	제공·조회의 목적	제공·조회 및 요청할 개인정보의 내용	제공받은 자의 개인정보 보유·이용기간
국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 초·중등·고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리법인, 그 밖의 공공기관(단체)	본인의 장학금 지원 심사 및 선발 결과 등을 참고 자료로 활용, 장학사업 운영 등에 필요한 경우, 언론보도 및 기타 홍보 (사진, 영상 등), 법령상 의무이행 등	수집·이용에 동의한 정보 [개인정보를 제공할 경우 업무 수행에 필요한 최소 한의 정보만을 제공] ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.	위 개인정보는 제공한 날로부터 동의 철회 시 또는 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용됩니다. 동의 철회 또는 제공된 목적 달성 후에는 장학금 사후관리 및 목적사업 등을 위하여 필요한 범위 내에서 보유·이용할 수 있습니다.

※ 위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청, 선정, 지급과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

본인	□동의함 □동의하지 않음

※ 정보주체가 만 14세 미만 아동인 경우 법정대리인이 명하여 주시기 바랍니다.

본인은 본 동의서의 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관한 권리에 관하여 이해하고 동의하였습니다.

2024년        월      일

본인 성명:                    (서명 또는 인)

신청서 상 보호자:                    (서명 또는 인)

※14세 미만 법정대리인 동의 필수

재단법인 안양시 인재육성재단 이사장 귀하

(동의서-2)